精神科医療の「現場」性
最近、ある同業者のブログにハマっている。もっぱら精神科薬物療法についての記述が中心のブログで、なかなか教えられることが多い。多分、何度かこちらのほうにもコメントをいただいた方ではないかなと思ったりするが、全然違うのかもしれない。
「教えられることが多い」と書いたが、その方の薬物療法手順をスタンダードにすべきだと思ってるわけではない。むしろ、「私はこういう使い方はしないなぁ」と感じることの方が多いのである。その方は結構漢方や民間療法も援用されるのだが、私はまず、と言うより絶対使わない。
漢方は「眠くならない風邪薬」として使うことがたまにあるぐらいで、精神症状に使うことはない。ハーブなどの民間療法も、患者さんか使いたいときに見て見ぬふりをする程度で、自分でそれを勧めたりすることはしない。
昔は、例えば「咽頭異物感症」の時に半夏厚朴湯を使うようなこともしてみたが、やはりメリットがそうあるわけでもなく、いつの間にか止めてしまった。身体疾患で肝機能障害に小柴胡湯というようなこともなくなった。何故だと言われても、無意味だと思うから、としか答えようがない。
漢方は結構重篤な副作用が出ることがあり、それが普通の薬のように想定範囲に収まらないので怖い。そう言われれば効くのかもね、と言う程度の効果のために、稀とはいえあえて危険を冒すこともあるまいと感じてしまう。
向精神薬に関しても、例えば「ルー○ン」という薬について、くせがありつつ効果的という記述がある。でも、私はこの薬が副作用以外の効果を見せた例を寡聞にして知らない。この薬を出している製薬会社のMRさんがいい人で、何とか使ってみようと四苦八苦したが、飲むよりは飲まない方が圧倒的にいい結果を示すという現実は何ともならなかった。
もちろん、意見が同じ点もいくつかある。例えば、私は「リスパダール」と言う薬を使うことがまずない。妙な液剤で皆よく使うのだが、そう効きもしないし副作用だけはたっぷり出る。ほとんどの精神科医はあれを分裂病の基本投薬にしているが、あれなら昔ながらのセレネースの方がなんぼかマシである。
抗うつ剤のパキシルについても意見は同じ。元々SSRIはあんまり効かないと思ってるが、パキシルはその中でもまず左に出る薬はない。なのに、世間一般ではうつ病＝パキシル飲んで休んでなさいがメインなのが謎。年間3万以上の自殺者が出るのは、コイズミ構造改革のせいではなく、精神科医のパキシル一本槍が原因ではないかと私は密かに疑っている。
ドグマチールの高評価についても近いところがある。私はひどい高プロラクチン血症さえ出なければ継続使用でいいと思ってるが、なるべく早期に中止するほうがいいと言うのが違うけれど。月経が止まるのを気にする女性は多いが、例えば米国ではまったく月経周期を止めてしまうようなピルが結構使われている。それで問題なんか起こらないのだから、気にする必要はないと思いますがねぇ。
長々と書いてきたが、一番おもしろいと思うのは、結局精神科治療というものは、薬物療法のような即物的なものであっても、患者治療者の地域性やら人種性(?)に強く影響されるということだ。統計的手法で脱色された一般的エビデンスなんてものは、ほとんどフィクションなのである。百戦錬磨のブログ主が編み出した方法論も、それがそのまま一般論として通用するものではないという現実であろう。(*)
精神科医療の分野には、「流行臨床医」とでも言う人が時々現れ、例えばちょっと前なら中井久夫氏などは、超一流医学研究者でありつつ、この範疇といえよう。昔から、根強い人気を保ちつづけているのが神田橋條治氏であろう。神田橋氏はその著作に触れただけでなく、直接ご指導を頂いたこともあるのだが、正直言ってピンとこなかった。
確かに、直感的な判断が鋭いとは思うが、私の感覚とはことごとくズレるのである。あの方の基本にあるのは、治療者がもたらす非治療的、破壊的影響力を認識しながら治療する姿勢だと思うのだが、別にそう言ったからといって、事態は改善しないのだ。結局、朴訥で包容力にあふれた人格をバッファとして治療を進める、昔ながらのあるパターンを踏襲しておられるのだなぁというのが感想。
中井氏に関して言えば、その理科系人文系全分野に及ぶ卓越した能力にはひたすら恐れいるしかないのだが、彼の言う分裂病の過程論(といったかどうか記憶が曖昧)には全然同感することがなかった。はぁ、そんなものですかねぇ、としか言いようがないのである。だって、こっちが診ている患者さんには、まるっきり当てはまらないのだから。
結局、精神科医はその現場性に搦めとられながら、目の前の患者さんに最善と信じることをやりつづけるしかないという結論である。30何年この仕事をしてきたが、自分の診ている患者さんの問題を、他人に相談しても、参考にこそなれ、解決出来ることなどないのである。その相手が有名ブログ主であろうと、流行臨床医であろうと同じことなのだ。
(＊)勿論、私が臨床家として極めて鈍感で、診断面も薬の効果判定も怪しいヤブだという可能性は否定できないが。何とかこの歳まで、そう非難されることもなく臨床医をやってきているので、それはないのではないかなぁと思いたいけれど。
9月 4th, 2009 at 11:02 PM
あらら、パキシルって効かないのか。それはまずいなぁ。僕なんかうつ病治療にずっと飲んでいるがなぁ。
9月 4th, 2009 at 11:34 PM
今年の二月、イギリスの医学雑誌ランセットに出た論文で、抗うつ剤の効果についての評価がなされているんですが、あんまり影響なかった見たいですね。アメリカが調査対象に入っていないからかもしれません。
効果そのものでは、日本では9月に発売される新薬、リフレックスが最強で、副作用の事を考えるとジェイゾロフトの有用性が高いという評価。
リフレックスはＳＳＲＩではなくて昔の三環系改良薬だというのが面白い。プロの精神科医は基本的に三環系を手放さないという統計があるようで、そこから見ても頷ける結果です。
パキシルは効果、有用性ともにかなり下位になりますが、これは私自身の評価とほとんど一致しているように思います。
この評価では古い三環系が入っていないので、入れたらＳＳＲＩで生き残れるのはジェイゾロフトぐらいではないでしょうか。
新聞記事はもう消えてしまっているので、この辺が解説になります。↓
http://hayanoya.exblog.jp/10310777/
9月 5th, 2009 at 11:12 PM
以前、疼痛治療の為アモキサン（三環系抗うつ剤）とリボトリール（抗てんかん剤）を長期間（6年ぐらい）服用していたことが有りました。
昼間もボーッとして眠く、倦怠感があり、結果的に1日寝ているような状態になり、体重が激増しました。
本来のうつ病治療の使い方とは違いますが、それ以来三環系抗うつ剤の使用はためらってしまいます。
SSRIに関しては、私自身もパキシルを暫く服用していましたが、こちらも服用を止めました。脳にダイレクトに効く薬はあまり飲まないほうが良いかもしれないと思ったからです。
例えば双極性障害やアルコール依存症などがある場合、ＳＳＲＩの薬の処方により攻撃性が増す可能性があるような事をニュースで耳にしたような覚えがありますが双極性障害かうつ病かの見極めが難しいかもしれませんね。
薬に頼らず欝を改善させられる方法があればいいのですが、認知療法などは医師や心理カウンセラーとの信頼関係を築くのにまず時間がかかりそうだし、患者の金銭的負担も大きくなりそうな感じですね。
個人的には、太陽光と同じように全ての波長を含んだフルスペクトルライトを使って、タイマーを付け朝の目覚めの時に使ってみたら良いかも？なんて思っていますが、これもフルスペクトルライトは高いし。
西洋薬以外の代替療法で何か良いのが無いか色々やってみるつもりです。
9月 9th, 2009 at 10:29 PM
#3 水瓶座さん、
> ＳＳＲＩの薬の処方により攻撃性が増す可能性があるような事をニュースで耳にしたような
確かに、報道では、SSRIの副作用が大きく取り上げられましたが、それは、パキシルが圧倒的なシェアを持っているから、ニュースバリューが高いというだけの事で、ほとんどの抗うつ剤に対して、「敵意／攻撃性」の副作用が発表されています。
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/258.pdf
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/260.pdf
唯一、ドグマチールだけが残りましたが、これだって、グレーです。
SSRI(パキシルなど)やSNRI(トレドミン)は、比較的穏やかな薬とされていますから、素人判断で服用を止める事は、お勧めしません。
9月 10th, 2009 at 1:07 AM
抗うつ剤治療を始めたとき、それまでの強い抑制が取れて行動化しやすくなり、攻撃性や自殺の危険性が出てくるというのは、50数年前の抗うつ剤開発当時から言われていることです。
何で今更SSRIの場合、それを強調するのか、あんまり三環系ほど効きもしないのに、とSSRI売り出し以来、思い続けていますね。
どんな薬であれ、飲むのは患者さん自身ですから、その効果を一番知る立場にあるのも本人です。当事者に素人もクソもありません。
効かない、かえって不愉快と思えば止めればいいのです。本当に効く薬ならちゃんと飲んでもらえるというのが、処方する側の常識になるべきですね。
ま、２週間ぐらいは我慢してもらう事はあるけど。
9月 10th, 2009 at 1:20 AM
私の場合「比較的穏やかな薬とされていますから、素人判断で服用を止める事は、お勧めしません」などという、ある意味傲慢な説明をすることはまずありません。
「最低10日ちょっとは我慢して欲しいが、それでも飲んでかえって調子が悪いと思えば中止して早めに受診してください」と言うのが私の「逃げ」。
もっとも最近、はじめからSSRIで経過を見るべきか、三環系やスルピリドを出すべきか、というのに、やっと区別が付くようになってきたような気がします。それを言語化するのは困難ですが。
完全な勘違い、という可能性も高いのですが。
9月 10th, 2009 at 7:37 PM
私はリスパダール4㎎で、再発なし、副作用は生理不順です。先生の文を読んで、この寛解が薬のせいでないかもしれないかもと天啓が降りたらしいです。ちょっくら主治医に投薬中止の方向で話をしてみます（＾＾）でも仕事に恋にストレス多いですし、無理かな～
9月 11th, 2009 at 1:22 AM
色々アドバイスありがとうございます。
>SSRI(パキシルなど)やSNRI(トレドミン)は、比較的穏やかな薬とされていますから、素人判断で服用を止める事は、お勧めしません。
実は、私自身鬱病なのかどうか良くわかりません。長い間不眠症に悩んでいますが、それ以外の主な症状は気分障害ではなく、むしろ全身の疼痛です。疼痛の原因は、交通事故の後遺症、線維筋痛症とリュウマチ性多発筋痛症（今はステロイド無しで落ち着いている状態）、それに片頭痛だと思われます。
線維筋痛症対策として、ノイロトロピンとメチコバールを服用していますが、これはまあまあ効いている感じです。取り立てて副作用も無い様なので続けています。あと、腸内環境を改善するため、腸溶性のラクトフェリンのサプリメントと片頭痛の予防効果を期待してプロブレス（本来は高血圧症の薬）を服用しています。
パキシルやデパスも飲んでいたのですが、最近段階的に2つとも止めました。
パキシルは飲み始めの胃の不快感と、胃が荒れる位で他は特別気になる様な症状はなかったのですが、もう十分色々薬やサプリメントをを飲んでいるので止めてみるかと思った訳です。それに、以前服用していたプレドニン（ステロイド）のせいか胃潰瘍と十二指腸潰瘍になっていたようです。
デパスは一度止めてみて、効果と副作用を確認してみようと思いました。
痛みをコントロールする為に麻酔科や精神科、アレルギーリュウマチ内科など色々な科に通ったり薬を飲んだりしましたが、病院通いをしても症状があまり良くならない事が判りました。
最近は近くの個人病院で片頭痛の管理をしていただいていて、その病院でノイロトロピン、メチコバール（線維筋痛症由来と思われる痛み対策）とプログレス（片頭痛予防）を出してもらって服用しています。これらの薬は効果が感じられ、副作用が気になりません。
デパスは飲んだほうが不眠のイライラから解消できるような気がしています。ただ、服用を再開すると効かなくなって量が増えないか心配です。
私の場合、精神科に行ってもうつ症状が軽いと判断されるのか、「何で来たの？」的な対応をされたり、本当に気分障害がある時は、予約していても行けなくてそれがまたストレスになったりして、精神科で的確なアドバイスを貰うまでには至りませんでした。
実は、最近一番効果を実感したのは今年の春から通い始めた中国鍼です。背中をはじめとするトリガーポイントの痛みがかなり緩和され生活のストレスが激減しました。難点は料金が高い事です。その鍼灸師さんは高めの料金設定ですが、いつも予約で一杯で、しかも紹介の新患が頻繁に来るようです。効くと実感している患者さんが多いのだと思います。
9月 12th, 2009 at 10:33 PM
＞私はリスパダール4㎎で、再発なし、副作用は生理不順です
私は月経不順にかんしてはあんまり問題にしないほうなんだけれど、再発予防目的のみで服薬するのなら、やはり減量か変薬した方がいいと思いますね。
短い文章だけで判断するのは無理なのは承知でいえば、多分あなたは本当の分裂病ではない。DSMやらの粗雑な診断ならそれでいいし、保険診療という点からもかまわないけれど、予後の判定という重要な面ではこの点ははっきりさせる必要があるでしょう。
本物の分裂病の人なら、どこか論理の緩さや、時系列的因果の混乱を思わせるものがあるものですが、それが見当たらない人の場合、どこまで再発予防投薬をやるべきかというのは難しい問題です。
差し当たって、問題先送りするというのはそう間違いのない方針ですが、やはり忸怩たる思いは医師の側にもあるもので、うまく断薬出来るとかなりの達成感が得られるものです。
まず主治医に、今後の服薬の必要性や副作用の考え方について、尋ねてみられるべきでしょうね。繰り返すようだが、判断は先送り、当面今の方針でいくというのも立派な方針です。納得が得られればね。
9月 12th, 2009 at 10:55 PM
＞一番効果を実感したのは今年の春から通い始めた中国鍼です……難点は料金が高い事です
鍼が効くなら、神経ブロックはもっと効くだろうから、腕のいいペインクリニックを見つけられたらいいんじゃないでしょうか。保険も効きますし。
麻酔科にも通ったと書いておられるけれど、ペインクリニックを本気でやると手間がかかるので、痛み止めの薬物でお茶を濁すところも多いですよ。
ノイロトロピンって、私も使うことがあるが、要はアレルギー感作させたウサギの皮の抽出物で、全く薬理学的な根拠はない薬なんです。この前、ある専門家から、あれが認められている理由が、政治家絡みの事情だという話を聞いて、ちょっと納得した次第。
でも、あれが効く人は一定の割合でいるのは事実。少なくとも、害がないという利点はあるのでしょうね。
9月 13th, 2009 at 1:51 AM
はじめまして。自分で都市伝説を書くときにお邪魔いたしました。
確かにお医者様によって判断は違うようですね。双極の場合にはSSRIを使わずにリチウム単剤にするべきである、というご意見をお医者様から頂いて、リチウムは劇的に効いたけれども、嘔吐が続いて使えなかったというお話はしてみました。感情安定薬はテグレトールです。テグレトールで困っていないから、リチウムに変える意義が見当たらなくて。つい保守的に「今までどおりでいいです。」と言ってしまいます。ただ、スルピリドを切ってから体が軽くなり、ヒルナミンを切ってから更に軽くなりました。これは感謝しています。
ルボックスを減らそうと何回か頑張りましたが、減らすと早朝に目が覚めてよろしくありません。75mg程度ではうつには関係ないようです。実感としてはmanicにも関係ないのでしょうね。
私もパキシルは今ひとつでした。効き目がないのに平衡感覚がなくなってめまいがひどくて諦めました。リスパダールがなぜ出たのかは分かりませんが、やはり効果がなくて切りました。副作用も効果もなかった記憶があります。
投薬などの話は実際に診療して得た情報でないと、こういう場ではあまり意味がないのでしょうね。患者が手探りで医学情報を読んでも、素人じゃあ適切な判断はできないなあと思っていますが、ただ自分を納得させるために読んでいます。
9月 13th, 2009 at 4:48 PM
なんか2chでも鬱にはパキシルって話と、パキシル飲むのをやめたらすっかり治ったっていうハナシを両方聞きますねぇ。
精神療法は目に見えないモノを相手にするから方程式のように決まり切ったお約束事な治療をするのが楽なんでしょうけど、人の人生に関わることなんだからちゃんとやって欲しいなぁ。
その点、現在の治療法に疑問を抱いてる方が居るということを知れただけでも不安が和らぎます。
9月 13th, 2009 at 5:34 PM
SSRIの攻撃性・・・やっと語られる様になりましたね。
どうも、所謂躁転とは違う、という気がしていました。
ジェイゾロを止める時はこれは攻撃性が強くなりますと主治医に伝えた事を思い出します。
内服でスルピリドが効かない、という状態です。
何故か、筋肉注射では著効なのですが、小賢しい看護婦などはエビデンスがどうのと愚痴を垂れます。
三環は大概効かなくなりました、昔は副作用のある限り作用もあったのに（涙
webmasterさんは、スルピリドの筋注をどのように評価されておりますでしょうか？
9月 13th, 2009 at 7:14 PM
いろいろ意見がありますが、僕の病状としては、うつ病（自分では本当にそうか疑問もありますが）、社会不安障害（これはほぼ間違いないと）アスペルガー症候群（これははっきりしない）。うつ病も自殺未遂を繰り返すということもないので、緊急にどうということはないですが、もっとよく効く薬があるかということを主治医に話してみたいと思います。まあ、生意気な奴だと思われるかもしれませんが、話はしっかり聞いてくれる方なので大丈夫だと^^心理検査等嘘をついたとか誇張したとは思ってないのですがね。
9月 13th, 2009 at 11:23 PM
＞スルピリドの筋注をどのように評価されて
私はスルピリド大好き人間なもので、これで済むものならこれだけで乗り切ろうとするほうです。あまり筋注はしません。適応外ではありますが、殆ど点滴静注です。痛いのは他人でも嫌なので。アカシジアが出ることが多いので、少量の抗不安薬併用は必須ですね。
スルピリドに限らず、向精神薬は注射で投与した方が効果が強いもので、これは人によって腸管からの吸収能力に差があることと、肝臓で代謝されずに脳に直通する量が増えるという点から説明ができるように思います。
スルピリドは分裂病に使うときには2000mg台以上まで使うこともあるので、経口で効きが悪ければ大量投与を試せばいいのではないでしょうか。
以前、混合状態で衝動的な自殺企図を繰り返す中年男性が、他人に処方されていたスルピリド一日分2400mgの２週間分をかっぱらって一度に服用し、一晩だけジストニアが出現したものの、その後精神症状は完治してしまったという例を見たことがあります。数年連絡を取っていたが、その間再発はありませんでした。
スルピリドの超大量パルス療法として発表したらよかったのかしら。
9月 14th, 2009 at 1:30 AM
スルピリドの筋肉注射ほど、私のQOLを高めた薬剤は無かったかも・・・。
半ば死人のような状態で処置室に入っても、会計を済ませる頃には笑顔まで出せる妙薬です。
自分の行きつけの病院ではアキネトン混合が普通らしいですが、アキネトンの副作用の方が強いだけで何の役にも立たないので単味で打っています。
輸液バックに1時間も繋がれるよりは、つねる程度の痛みを我慢したい所ですね（笑。
＞パルス療法
面白いですね。
一週間に一回の注射ですが、一月一回では悪くなるようですから、一種パルス療法的に効いているのかも。